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Etiología
L. interrogans es una bacteria aerobia, de esta bacteria
hay varios tipos, descubiertos por
pruebas de aglutinación,
una serie de muestras sanguíneas; de estos tipos hay dos
principales, las que solo infecta a los animales
domésticos y no se transmite al hombre, esta enfermedad
es combatida mediante la vacunación.
La otra
especie conocida es la que se transmite entre las ratas,
y éstas la transmiten al hombre, siendo el hombre un
huésped accidental, la eliminación aquí pasa por
eliminar las ratas, impidiendo así la infección al ser
humano.
La
bacteria sobrevive
largo tiempo en el agua o en ambientes húmedos y
templados, produciéndose más casos en verano y a
comienzos del otoño.
Los diferentes
serotipos de Leptospira
pueden ser causantes de diversos
síndromes clínicos
conocidos como fiebre del cieno, enfermedad de los
porquerizos, síndrome de Fort Bragg o fiebre pretibial,
enfermedad de Weil, fiebre canícola y fiebre otoñal. Por
esta razón se aplica el término Leptospirosis a todas
las manifestaciones clínicas producidas por este
microorganismo independientemente de su serotipo.
Patogenia
El microorganismo
entra en el huésped por lesiones en la piel o por las
mucosas, después de una multiplicación transitoria en
partes del cuerpo acaba estableciéndose en el
riñón e
hígado, transmitiéndose
a otros huéspedes mediante el contacto con la
orina del individuo
infectado.
La
infección se produce por contacto directo con la orina o
los tejidos del animal infectado o por medio del agua o
el suelo contaminado. Se observa ictericia, hemorragia
cutáneo, fiebre, escalofríos y dolor muscular. Tiene una
mortalidad muy elevada.
En el ser
humano se manifiesta mediante un ciclo similar al que
ocurre en otros huéspedes, la bacteria entra al
organismo huésped por la piel o mucosas, se disemina por
la sangre atacando diversos órganos y se elimina por la
orina, siendo el contacto con ésta un medio de
transmisión.
Cuadro clínico
El período de incubación es de 7-12 días (máximo de 2 a
20 días).
En
esta primera fase la enfermedad se muestra con síntomas
similares a los del
resfriado común, una
presentación clínica que es muy similar al
dengue,
fiebre amarilla,
malaria,
influenza y muchas
otras enfermedades tropicales, caracterizada por
fiebre,
dolor de cabeza y
dolor muscular,
haciendo que ese período inicial sea difícil de
diagnosticar y orientar un tratamiento oportuno.
Luego de
esta fase y de un periodo sin molestias, puede seguir
una fase de mayor gravedad de la enfermedad, dependiendo
del grupo serológico bacteriano, presentándose otros
síntomas como: irritación conjuntival, irritación
meníngea,
rigidez de nuca,
insuficiencia renal,
ictericia,
hemorragias
intestinales o
pulmonares,
arritmia o
insuficiencia cardíaca
o
dificultad para respirar.
La
enfermedad dura desde unos pocos días hasta tres o más
semanas, dependiendo de su gravedad. La mayor parte de
las infectados presentan sólo una primera fase,
presentando molestias leves o no presentado ningún tipo
de molestias.
La segunda
fase puede ser grave y, si no es tratada debidamente
puede provocar una recuperación lenta (meses), más
raramente daños renales e incluso en casos extremos la
muerte.
Los
animales que se tratan o que desarrollan una respuesta
inmune adecuada, suelen sobrevivir, pero si no se tratan
suelen desarrollar enfermedad renal y hepática crónicas.
Puede darse en animales de cualquier edad, sexo o
raza, y no siempre
produce síntomas.
La
infección puede ser más
o menos aguda y en general algunos de los síntomas que
pueden aparecer son falta de apetito (no comen ni
beben),
depresión,
fiebre, vómitos y
hemorragias, lo que
puede conducir a la muerte.
En casos
menos agudos, puede llegar a producir alteración
hepática y renal, junto con
conjuntivitis y signos
respiratorios (tos, dificultad respiratoria, etc.). Si
superan esta infección, pueden desarrollar alteraciones
hepática y renal crónicas.
Puede
tornarse la tez de color amarillo, esta enfermedad causa
una fuerte
ictericia, dolor de
cabeza, escalofríos,
anemia y a veces
erupción; el periodo de incubación de la
enfermedad es de 15
días, pudiendo ser de 8 a 32 días.
Diagnóstico
El diagnóstico de la leptospirosis comprende el
diagnóstico clínico, bacteriológico, molecular y
serológico.
El aspecto
clínico presenta variadas manifestaciones según especie
y edad. El diagnóstico bacteriológico intenta detectar
al agente etiológico.
El
diagnóstico molecular detecta el ADN del microorganismo,
y el serológico investiga la presencia de anticuerpos.
Los
estudios bacteriológicos identifican al microorganismo
por métodos directos, mediante la observación en
microscopio de campo oscuro,
coloraciones argénticas, aislamiento del agente en
cultivos especiales, inoculación en animales de
laboratorio, inmunofluorescencia directa e
inmunohistoquímica.
El
aislamiento es el diagnóstico confirmatorio y para su
intento se cultivan fluídos y órganos en los medios
especiales para leptospira (Fletcher, EMJH) Los medios
sembrados son llevados a estufa de 30°C y observados
bajo microscopía de campo oscuro.
El
diagnóstico molecular es útil para detectar leptospiras,
sobretodo en materiales contaminados o de difícil
aislamiento, o cuando las leptospiras no están viables.
La
PCR (polimerasa chain
reaction) identifica el ADN de manera específica con
elevada sensibilidad y en corto período de tiempo a
partir de cualquier material clínico. Variedad de
primers han sido descriptos, la mayoría
generoespecíficos 16S o 23S rRNA; serovarespecíficos
para los genes de los elementos repetidores IS, primers
que detectan leptospiras patógenas, primers para
leptospiras saprófitas.
La PCR
tiene como ventajas la confirmación rápida del
diagnóstico en la fase inicial de la enfermedad y la
detección del ADN del microorganismo, no dependiendo de
la viabilidad del agente.
Esta es
una técnica muy sensible, pero la combinación de dos
métodos directos de diagnóstico es mejor y debe ser
asociado a la microaglutinación (MAT).
El punto
crítico de la técnica PCR es la etapa de extracción del
ADN, debiéndose ajustar a los diferentes tejidos y
fluídos.
El
diagnóstico serológico es el diagnóstico más solicitado
en caso de sospecha de leptospirosis. Los métodos
utilizados son indirectos; hay diferentes técnicas de
tamizaje y una técnica de confirmación.
Los
métodos de screening son prácticos, económicos y
detectan anticuerpos en fase temprana. Pero tiene como
desventaja, que no permiten determinar serovariedad, no
miden la cinética de los
anticuerpos y son menos
específicos.
La técnica
ELISA es útil para el
diagnóstico temprano ante cuadros inespecíficos como
leptospirosis, detecta infecciones recientes, es
sensible y tiene buena concordancia con MAT.
La MAT es
la prueba de referencia (gold standard), pero se
necesita personal entrenado, mantener el cepario y un
chequeo del antígeno.
Si bien se
puede realizar MAT en diferentes tipos de muestra, suero
sanguíneo, lácteo, orina, líquido cefalorraquídeo, humor
acuoso; la muestra de elección es el suero sanguíneo.
La
titulación inicial en la MAT es 1/50 en humanos,1/100 en
equinos, ovinos, porcinos, caprinos, caninos y 1/200 en
bovinos. Realizándose en los sueros que dan positivo
diluciones en progresión geométrica 2 para llegar a
titulación final.
Tratamiento
Los
antibióticos de
elección son
penicilina 1,5 MUI c/6
horas i/v o
tetraciclinas,
preferentemente
doxiciclina 100 mg c/12
h por vía oral, durante
7 días.
Además de
la
quimioterapia
específica son necesarias las medidas sintomáticas, la
corrección de las alteraciones hemodinámicas, del
equilibrio
hidroelectrolítico, la
asistencia renal y
otras medidas de soporte vital.
El
tratamiento es
controvertido, pero predomina la tendencia a aplicarlo
lo más precozmente, en los primeros 4 días,
individualizado y el de elección sigue siendo la
penicilina, a pesar de la
Reacción de Jarisch-Herxheimer,
predomina la utilización de dosis no muy altas de
penicilina, de 10
millones de unidades diarias de
penicilina cristalina
en las formas graves.
Con un
cuadro clínico de leptospirosis sin evidencia
epidemiológica se debe
instaurar tratamiento, pues puede haberse infectado el
paciente por el consumo de agua no tratada y por
alimentos contaminados, fundamentalmente frutas y
vegetales.
La
doxiciclina es la droga
de elección en alérgicos a la
penicilina y en las
formas leves o moderadas de la enfermedad y se utiliza
en la
quimioprofilaxis de la
enfermedad.
Algunos
programas nacionales, norma la instauración del
tratamiento con
penicilina e ingreso
domiciliario en los pacientes con formas leves de la
enfermedad exceptuando niños, mujeres embarazadas y
ancianos que recibirán el tratamiento en el hospital y
contempla su aplicación según el estado del paciente en
el momento del ingreso.
En los
casos graves administrar en las primeras 72 horas 10
millones de UI de
penicilina cristalina
por vía EV, en dosis fraccionadas cada 4 ó 6 horas y
posteriormente continuar con penicilina cristalina 1
millón de UI por vía IM cada 6 horas durante 7 días.
También
norma para casos
benignos: 1 millón de
UI de penicilina cristalina cada 6 horas durante las
primeras 72 horas y continuar con 1 millón de UI de
penicilina rapilenta
cada 12 horas durante 7 días.
En adultos
alérgicos a la penicilina se administrará 500 mg de
tetraciclina por vía
oral cada 6 horas durante 7 días. Otros antibióticos a
utilizar son:
ampicilina 1 g e.v c/6
horas,
amoxicilina 1 g e.v c/6
horas,
eritromicina 500 mg e.v
c/6 horas,
doxiciclina 100 mg oral
dos veces al día,
cefalosporinas de
tercera generación como el
ceftriaxona 1-2 g e.v
día.
Se han
realizados estudios en las
leptospirosis severa,
comparándose el ceftriaxona con la
penicilina G sódica y
ambos medicamentos son igualmente efectivos en la
leptospirosis severa. También se utiliza la
tetraciclina 500 mg ev
c/6 horas (si no hay daño hepático ni renal),
cloranfenicol y la
estreptomicina. Ha sido
reportado también, la utilización de
azitromicina.
El
tratamiento preventivo, de los grupos de riesgos
ocupacionales, debe realizarse mediante la aplicación de
la
vacunación y el
cumplimiento de las normas sanitarias y la utilización
de los medios de protección al trabajador.
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